Le droit d'option pour l'Assurance Maladie avant le 31 mai 2014
C'est une dérogation au droit communautaire qui permet aux personnes d'être exemptées de l'affiliation au régime fédéral suisse d'Assurance Maladie. Ce droit d'option concerne les travailleurs frontaliers qui travaillent en Suisse, les pensionnés du régime suisse, les chômeurs indemnisés par la Suisse et les membres de leur famille, ne résidant pas en Suisse. Ces personnes qui souhaitent faire valoir leur droit d'option doivent procéder à une demande spécifique auprès de l'autorité suisse compétente qui fournira les formulaires appropriés.
La demande doit être déposée dans un délai de trois mois qui suit l'obligation de s'assurer en Suisse. Il ne peut être exercé qu'une fois et il est irrévocable.
Les frontaliers qui ont exercé leur droit d'option ont la possibilité de choisir de s'assurer au système suisse d'Assurance Maladie ou au système français, soit en prenant :

• l'assurance de base obligatoire suisse (LaMal),
• ou la Couverture Maladie Universelle (CMU) de base,
• ou encore une assurance privée par dérogation jusqu'au 31 mai 2014.

Attention : l'adhésion à la CMU de base sous critère de résidence n'est pas obligatoire, mais une fois acceptée, elle a un caractère définitif et il n'est plus possible d'en demander la radiation.

Votre couverture maladie à partir du 01 juin 2014
Les ressortissants communautaires qui travaillent en Suisse et qui résident en France bénéficient, dans le cadre des accords européens, d'un droit d'option entre le régime de sécurité sociale suisse et le régime français pour l'assurance maladie-maternité (prestations en nature). Ce droit d'option concerne également les titulaires de pensions ou rentes suisses.

À noter que les accidents du travail, les maladies professionnelles, l'invalidité ou la perte de gain (maladie et maternité) relèvent obligatoirement du régime de sécurité sociale suisse ; ils ne sont pas concernés par le droit d'option.

Le 1er juin 2014, le droit d'option accordé aux frontaliers suisses et aux titulaires de pensions ou rentes suisses évolue. La possibilité de choisir entre l'affiliation auprès de l'assurance maladie suisse (LAMaL) ou française (l'Assurance Maladie) est maintenue, mais la possibilité de s'affilier en France auprès d'une assurance privée prend fin. L'affiliation en France se fera uniquement auprès de l'Assurance Maladie.

En pratique, ce qui change pour vous
Les conséquences de cette réforme sont variables selon votre situation :

• Si vous avez opté initialement pour l'assurance maladie suisse (LAMaL) : votre situation ne change pas. Vos soins sont pris en charge exclusivement par votre assurance suisse selon la réglementation en vigueur en Suisse. Vous pouvez demander auprès de votre assureur suisse le document portable S1 (équivalent du formulaire E 106) et le remettre à la caisse d'Assurance Maladie de votre lieu de résidence en France. Il vous permet de bénéficier des prestations en nature (remboursement des soins) de l'assurance maladie-maternité en France.
• Si vous avez opté initialement pour une couverture maladie en France auprès d'une assurance privée : vous bénéficiez obligatoirement de l'Assurance Maladie française. Cette affiliation s'effectuera entre le 1er juin 2014 et la date d'échéance de votre contrat d'assurance privée, et dans tous les cas le 31 mai 2015 au plus tard.
• Si vous avez opté initialement pour l'Assurance Maladie française : vous n'avez aucune démarche à effectuer pour le moment. Votre caisse d'Assurance Maladie vous adressera en août 2014 une demande de mise à jour de votre situation afin que vous puissiez bénéficier des nouvelles modalités de calcul des cotisations dès le renouvellement annuel d'octobre 2014.

À noter : la fin de la dérogation au 1er juin 2014 ne rouvre pas le droit d'option entre LAMaL suisse et l'Assurance Maladie française. L'option qui a déjà été exercée a un caractère irrévocable. Elle ne s'exerce que dans les cas suivants :

• Vous prenez un premier emploi en Suisse.
• Vous reprenez une activité en Suisse après une période de chômage.
• Vous changez de statut (passage du statut de travailleur à celui de pensionné).
• Vous changez de pays de résidence (installation en France).

En Suisse, les femmes enceintes peuvent demander à percevoir les indemnités du congé de maternité. Bien entendu, ces indemnités pourront être perçues sous certaines conditions.

Le droit au congé maternité est valable pour tous les cantons. L’attribution d’indemnités liées au congé maternité se fera pour tous que la personne soit résidente ou frontalière. Cependant, il est à noter que si la personne est frontalière et qu’elle est au chômage total, c’est son pays d’origine (par exemple la France) qui prendra en charge son congé maternité.

Pour bénéficier du congé maternité, il faut que la salariée ait été assurée au moins pendant les 9 mois qui précèdent la naissance de son enfant. Il faut également qu’elle ait travaillé 5 mois pendant sa grossesse. La durée de l’indemnité est fixée à 98 jours. Le montant de l’indemnité équivaut à environ 80% du salaire initial.

De plus, la loi interdit aux femmes de reprendre le travail avant 8 semaines après l’accouchement.

C’est la salariée enceinte qui devra effectuer les démarches auprès de son employeur pour faire la demande du congé maternité.

Il n’existe pas de règle de droit prévoyant un congé maternité en cas d’adoption. Certaines conventions accordent un congé payé en cas d’adoption.

Le droit à l’indemnité journalière prend naissance lorsque l’assuré n’est plus capable de travailler.

a) Définition de l’incapacité de travail

Est considérée comme incapable de travailler toute personne qui, à cause d’un problème de santé, est incapable d’exécuter un travail que l’on peut raisonnablement exiger d’elle.

Dans la première phase d’une maladie, l’assuré est considéré comme incapable de travailler s’il peut produire un certificat médical attestant qu’il n’est plus en mesure d’exercer l’activité professionnelle qui était la sienne.

En cas d’incapacité de travail de longue durée, la caisse-maladie peut exiger de l’assuré qu’il s'adresse à l’assurance-invalidité pour demander à bénéficier de ses prestations. Elle peut aussi faire vérifier l’incapacité de travail attestée par un certificat médical par son propre médecin-conseil.

b) Degré de l’incapacité de travail

Les caisses-maladie qui gèrent l’assurance d’indemnités journalières («assurance d’indemnités journalières facultative») sont tenues d’accorder l’indemnité journalière à partir d’une incapacité de travail de 50 %. En règle générale, les autres assureurs versent eux aussi l’indemnité journalière à partir du moment où la capacité de travail est réduite d’au moins 50 %. Il est rare que l’indemnité journalière soit déjà versée dans le cas d’une incapacité de travail plus faible (p. ex. 25 %). Seul le règlement ou les conditions d’assurance qui s’appliquent sont déterminants en l’occurrence.

Montant de l’indemnité journalière

1. Assurance collective
   Dans l’assurance collective, le montant de l’indemnité journalière assurée est défini en pour cent du salaire. Il équivaut normalement à 80 %, plus rarement à 90 % ou à 100 % du salaire.
2. Assurance individuelle
   Dans l’assurance individuelle, l’indemnité journalière équivaut au montant exprimé en francs qui a été convenu et qui est dû pour chaque jour d’incapacité de travail (samedis et dimanches inclus). Cette règle s’applique aussi dans le cas des personnes passant de l’assurance collective à l’assurance individuelle: l’indemnité journalière assurée équivaut alors en règle générale à 80 % du dernier salaire mensuel, divisé par 30.

Durée du droit à l’indemnité

Normalement, l’indemnité est due dès le troisième jour qui suit le début de la maladie.

Sous le régime de l’assurance collective, l’employeur doit normalement continuer de payer le salaire jusqu’au début du droit à l’indemnité journalière.

Les caisses-maladie qui gèrent l’assurance d’indemnités journalières sont tenues de verser l’indemnité journalière convenue durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours consécutifs. Cette règle s’applique aussi aux cas d’incapacité de travail partielle donnant droit à une indemnité journalière réduite. Dans ces cas, la couverture d’assurance est maintenue pour la capacité de travail résiduelle, même après le versement de 720 indemnités journalières.

Les assureurs qui gèrent l’assurance d’indemnités journalières selon les dispositions de la législation sur les assurances privées sont en revanche libres de fixer à leur guise la durée du droit à l’indemnité journalière. La police ainsi que les conditions d’assurance ou le règlement sont seuls déterminants.

Au décès d’un assuré avant la retraite, son conjoint et ses enfants sont les premiers bénéficiaires de prestations. En effet, une rente de conjoint survivant est versée si le conjoint a au moins un enfant à charge ou si le mariage a duré au moins 5 ans. De leur côté, les orphelins ont droit à une rente d’orphelin jusqu’à leur 18ème anniversaire, cette limite étant repoussée jusqu’à 25 ans en cas d’études ou d’apprentissage.

Au décès d’un assuré avant la retraite, si le décès ne donne pas lieu à une rente de conjoint ou si le capital épargne accumulé par l’assuré est plus élevé que la prime unique nécessaire au financement de la rente de conjoint, la caisse de pension verse un capital-décès aux ayants droit suivants, indépendamment du droit successoral :

• au conjoint survivant, à défaut
• aux enfants, à défaut
• aux personnes à l’entretien desquelles l’assuré subvenait de façon substantielle avant son décès, à défaut
• aux autres héritiers légaux, à l’exclusion des collectivités publiques ; dans ce dernier cas, le capital-décès est moindre.

Au décès d’un assuré après la mise à la retraite, aucun capital-décès n’est servi. Si l’assuré au bénéfice d’une rente de retraite décède sans laisser ni de conjoint ni d’enfant, aucune prestation n’est due par la FISP.